Көптеген кардиологтар мен липидтердің сарапшылары «холестериндік гипотезаға» ұзақ уақыт жазылды. Қарапайым холестерин гипотезасы, LDL холестеринінің жоғары қан деңгейі атеросклероздың тікелей себебі болып табылады . Сондықтан біздің LDL холестерин деңгейін төмендету бойынша шаралар қабылдау атеросклеротикалық жүрек-қан тамырлары ауруларының даму қаупін төмендетуде маңызды қадам болып табылады.
Онжылдықтар бойы мамандар біздің диеталарымызды холестерин деңгейін төмендетуге арналған тәсілдермен алмастыруға шақырды және фармацевтикалық компаниялар холестеринді төмендету үшін есірткі жасауды бірнеше миллиард доллар жұмсады. Холестериннің гипотезасы дәрігерлер мен медициналық-өнеркәсіптік кешенге ғана емес, сонымен бірге халық арасында да болды.
Сондықтан, липидтердің көптеген сарапшылары мен кардиологтары холестериннің гипотезасы шынымен де шын екендігіне күмән келтіреді. Холестериннің гипотезасы бойынша мамандар арасында пікірталас көп жағдайда қоғамдық салада емес, көріністердің артында болды, бұл дәлелдің күші мен құмарлықты азайтпайды. Мәселен, кейбір белгілі сарапшылардың қоғамдық мәлімдемелеріне қарамастан, холестеринді гипотеза «анықталған ғылым» емес.
Холестерин гипотезасы
Холестериннің гипотезасы екі маңызды ескертулерге негізделген.
Біріншіден, патологтар ұзақ уақыт бұрын холестеринді деп атеросклеротикалық бляшкалардың негізгі компоненті болып табылатынын көрсетті. Екіншіден, эпидемиологиялық зерттеулер, атап айтқанда, Framingham Heart Study зерттеуі көрсеткендей, холестериннің қан деңгейі жоғары адамдар жүрек-қан тамырлары ауруларының кейінгі кезеңінде айтарлықтай үлкен тәуекелге ие екендігін көрсетті.
Содан кейін, 1990 жылдары рандомизирленген клиникалық сынақтар жоғары холестерин деңгейі бар адамдардың топтары олардың LDL холестерин деңгейлері статин препараттарымен азайтылған клиникалық нәтижелерге жетуіне қол жеткізді. Көптеген сарапшылар үшін бұл сынақтар холестеринді гипотезаны бір рет және дәлелдеді.
Холестериннің гипотезасы туралы жаңа сұрақтар
Алайда аралық жылдарда холестеринді гипотезасы маңызды мәселе деп аталды. Холестериннің гипотезасына статиналық дәрі-дәрмектермен бірнеше рандомизацияланған клиникалық сынақтарды жалғастыруда, холестерин деңгейін төмендету үшін статиндерден басқа дәрілік заттарды қолданып, көптеген басқа холестерин деңгейін төмендететін сынақтар клиникалық пайдасын көрсете алмады.
Мәселе мынада, егер холестерин гипотезасы шынымен шындық болса, онда ол қандай холестеринді азайту үшін қолданылатыны маңызды емес; холестеринді төмендетудің кез-келген әдісі клиникалық нәтижелерді жақсартуға тиіс.
Бірақ бұл көрінбейді. LDL холестерин деңгейлері ниасин , эзимимиб , қышқыл қышқылының сығындылары , фибраттар , CETP ингибиторлары , еркектердегі поставиазалық әйелдерге арналған гормондарды алмастыру терапиясы және майсыз диеталармен айтарлықтай төмендеген зерттеулер негізінен жүрек-қан тамырларының жетілдірілген нәтижелерін көрсете алмады .
Шынында да, осы сынақтардың кейбірінде холестерин деңгейінің жақсарғанына қарамастан емдеу кезінде жүрек-қан тамырлары айтарлықтай нашар болды.
Қазіргі кезде жүргізілген холестеринді төмендететін сынақтардың жалпы синопсисі ретінде, статиндермен холестерин деңгейін төмендету жүрек-қан тамырлары нәтижелерін жақсартады деп айтады, бірақ оларды басқа араласу арқылы азайтады. Бұл нәтиже статин терапиясында байқалатын холестеринді төмендетудің артықшылықтары статиндердің өздеріне тән екендігін және LDL холестеринді жай ғана төмендету арқылы толығымен түсіндірілмейтінін дәлелдейді. Сондықтан холестериннің гипотезасы, кем дегенде оның классикалық түрінде, енді күмән тудырады.
Холестеринді гипотезаға қатысты өсіп келе жатқан күмәндер 2013 жылы холестеринді емдеуге арналған жаңа нұсқаулықтарды жариялау арқылы өте ашық болды. Холестериннің алдын-ала нұсқауларымен негізгі үзіліс кезінде, 2013 нұсқасы LDL холестеринді белгілі бір мақсатты деңгейге дейін төмендету туралы ұсыныс қалдырды. Оның орнына, нұсқаулықтарда қандай адамдарға статинмен емдеу керектігі туралы шешім қабылданды. Шындығында, көптеген пациенттер үшін осы нұсқаулықтар әдетте холестеринді төмендету үшін статинді емес препараттарды қолдануды ұсынды. Кем дегенде, бұл қағидалар классикалық холестерин гипотезасынан бас тартты және осылайша кардиологиялық қоғамдастықта үлкен дау тудырды.
Холестерин гипотезасын толығымен тастауға арналған іс
Өлі холестеринді гипотезаны жариялауға арналған жағдай келесідей: Егер жоғары LDL холестеролы атеросклероздың тікелей себеп болған болса, онда LDL холестерин деңгейін қандай да бір әдіспен төмендету жүрек-қан тамырларының нәтижелерін жақсартуы керек. Бірақ көптеген холестеринді азайтатын агенттерді пайдаланатын көптеген холестеролды төмендететін клиникалық сынақтардан кейін бұл күтілетін нәтиже көрінбейді. Сондықтан холестерин гипотезасы дұрыс болмауы керек.
Холестеринді төмендететін терапия туралы статиндер ерекше жағдайды білдіреді . Холестерол деңгейін төмендетуден басқа, статиндер жүрек-қантамыр жүйесіне көп әсер етеді және олардың басқа клиникалық пайдасы көп емес, көп болмаса түсіндіре алатын басқа да әсерлер (олар бірге жиналған, атеросклеротикалық бляшектерді тұрақтандыруға арналған). Холестеринді төмендететін препараттар, бұл басқа түрге ие емес, плакциалды тұрақтандыру сипаттамалары осындай пайда әкелмейді. Сондықтан, статиндер холестерин деңгейін төмендету арқылы жүрек-қан тамырларының қауіпін шынымен жақсартпайды деп айтуға негіз бар, алайда бұл басқа холестеринсіз әсерлері арқылы жасалуы мүмкін.
Көптеген дәрігерлер және холестеринді сарапшылардың әділ саны ойлау жолын қабылдауға және холестеринді гипотезасын мүлдем бас тартуға дайын болып көрінеді.
Холестерин гипотезасын керемет қайта қарауға арналған жағдай
Басқа сарапшылар, бәлкім, көпшілігі әлі де холестериннің деңгейлері маңызды емес деп ұйғарады. Олар бұл көзқарасты қарапайым факт ретінде ұстанады, бұл сіз оны қалай кесіп тастасаңыз да, атеросклеротикалық жүрек-қан тамырлары ауруы кезінде холестерин маңызды болып табылады.
Атеросклеротикалық бляшалар жай холестеринмен жүктеледі. Сондай-ақ, бізде бляшкаларда аяқталған холестериннің LDL бөлшектерімен жеткізілгеніне қатысты дәлелдер бар. Сонымен қатар, қандағы LDL холестеринді өте төмен деңгейге дейін төмендеген кезде тіпті атеросклеротикалық процесті қайта бастай алатындығыңызды және плакеттерді қысқартып алудың кейбір дәлелдері бар. Осы дәлелдемелерді ескере отырып, холестерин деңгейінің маңызы жоқ деп айту өте ерте.
Алғашқы холестеринді гипотезаны қайта қарау қажет болғанымен, гипотезаның сипаты. Бұл гипотеза - бұл жұмыс үлгісі. Сіз көбірек білгіңіз келсе, үлгісін өзгертесіз. Осы себепті, холестеринді гипотезаны қайта қарау керек, бірақ ол қалдырылмаған.
Неге қайта қаралған?
Атеросклеротикалық бланкілердің қалыптасуында холестерин маңызды болып табылады. Сондай-ақ, қандағы LDL холестеринінің жоғарылауы атеросклероздың қатерімен тығыз байланысты болғанымен, қанның деңгейінен гөрі тарихқа көп мән бар.
Неліктен жоғары LDL холестерин деңгейі бар кейбір адамдар маңызды атеросклерозды дамытпайды? Неліктен «қалыпты» LDL холестерин деңгейі бар кейбір адамдарда холестеринмен толтырылған атеросклеротикалық бляшалар бар? Неліктен LDL холестерин деңгейлерін бір препаратты жақсартудың нәтижесін төмендетеді, ал LDL деңгейлерін басқа препаратпен төмендетеді?
Енді холестеринді тек холестерин деңгейінде ғана емес, сонымен қатар, холестеринді тасымалдайтын липопротеин бөлшектерінің түрі мен мінез-құлқы да маңызды. Атап айтқанда, липопротеиннің түрлі бөлшектері қан тамырларының эндотелиясымен бляшектің пайда болуына (немесе созылуына) қалай және қалай әсер ететіндігі. Мысалы, LDL холестерол бөлшектерінің әртүрлі «дәм» келуін білеміз. Кейбіреулері кішкентай, тығыз бөлшектер, ал кейбіреулері үлкен, «пушистый» бөлшектер болып табылады, олардың біріншісі соңғы қарағанда атеросклероз жасау ықтималдығы көп. Сонымен қатар, тотығуға ұшыраған LDL бөліктері жүрек-қан тамырлары денсаулығына қатысты улы болып табылады және атеросклерозды әлдеқайда нашарлатады. Біздің LDL бөлшектерінің макияжы мен «мінез-құлқы» біздің белсенділік деңгейлеріміз, тамақтанатын тамақтану түрі, біздің гормон деңгейлері, біз тағайындаған препараттар және, мүмкін, әлі анықталмаған басқа да факторлар әсер етеді.
Ғалымдар әртүрлі липопротеин бөлшектерімен тезірек танысады және әртүрлі жағдайларда және әртүрлі жағдайларда өзін ұстай алады.
Бір кездері бізде LDL, HDL және басқа липопротеин-мінез-құлық туралы жаңа үйренуді ескеретін жаңа, қайта қаралған холестеринді гипотезасы болуы мүмкін, ол қашан және қанша холестеринді тасымалдайтындығын анықтайды . Осындай қайта қаралған гипотеза (пайдалы болуы) жүрек-тамыр ауруларын азайту үшін осы липопротеиндердің мінез-құлқын өзгертудің жаңа жолдарын ұсынады.
PCSK9 ингибиторлары туралы не айтасыз?
Кейбір сарапшылар, PCSK9 ингибиторларымен қазір хабарланған клиникалық нәтижелердің холестеринді гипотезаны құтқарғанын және атап айтқанда, осы нәтижелерге байланысты холестериннің гипотезасына қандай да бір қайта қараудың қажеті жоқ деп мәлімдеді.
Бұл сынақтар, PCSK9 ингибиторы максималды статин терапиясына қосылған кезде, әдетте өте төмен LDL холестерин деңгейіне жетіп, осы төмен холестерин деңгейлерінде клиникалық нәтижелердің айтарлықтай жақсарғанын көрсетті.
Бірақ бұл нәтиже классикалық холестеринді гипотезаны қайта құруды білдірмейді. Бұл сынақтарда оқыған адамдар, əйтсе де, статин терапиясының жоғары дозасын алады жəне статинді қамтамасыз ететін барлық «қосымша» тақтаның тұрақтандырушы пайдасын алады. Осылайша, клиникалық жауап «таза» холестеринді төмендетуден туындамады. Сонымен қатар, PCSK9 дәрмектерімен + статиндермен алынған қолайлы нәтижелер, басқа препараттармен және басқа әдістермен холестеринді төмендету көбіне пайдасын көрсете алмаған фактіні жоққа шығармайды.
PCSK9 ингибиторларымен көрген нәтижелеріне қарамастан, холестеринді гипотеза клиникалық зерттеулерде байқалған нәрселерді жеткілікті түрде түсіндірмейді.
Төменгі сызық
Классикалық холестеринді гипотезасы - сіздің холестерин деңгейіңіз неғұрлым төмен болса, сіздің тәуекеліңіз неғұрлым төмен екендігі анық көрінеді, біз холестеринді төмендететін сынақтармен немесе қаныққан холестеринді азайтудың оңтайлы әдістерімен түсіндіру үшін тым қарапайым жүрек-тамырлық тәуекел.
Дегенмен, сарапшылар ондаған жылдар бойы бізді ұрып жіберген гипотезаны ыңғайсыз жерде қалдырады, бірақ олар әлі алмастырылмаған.
Осыны ескере отырып, өмір салтының өзгеруі және коронарлық ауруды емдеуге арналған дәрі-дәрмектер, соның ішінде липидті төмендету үшін қолданылатын дәрі-дәрмектердің пайдасы бар екенін есте сақтаған жөн. Емделу курсын ешқашан дәрігермен сөйлеспей-ақ тоқтамаңыз.
> Көздер:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP және т.б. Этетимибе өткір коронарлық синдромдардан кейін статин терапиясына қосылды. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
Рей К.К., Сешасай С.Р., Эргоу С және т.б. Жоғары қауіпті бастапқы алдын-алу жағдайындағы статиналар және барлық өлім-жітім: 65,229 қатысушыны қамтитын 11 randomized controlled trial мета-анализі. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC және т.б. Жүрек-тамыр аурулары бар науқастардағы эволюция және клиникалық нәтижелер. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH және т.б. 2013 ж. Ересектерде Атеросклеротикалық жүрек-қантамырлық қауіпті төмендету үшін қан холестеринді емдеу бойынша ACC / AHA нұсқаулығы: American Cardiology College / American Heart Association есебі. Дж Ам Колл кардиол 2013.