Дәрі-дәрмекті рецепт бойынша сақтандыру

Дәрі-дәрмекті рецепт бойынша сақтандыру туралы қысқаша шолу

Реквизт препараттары біздің денсаулық сақтау жүйесінің маңызды бөлігі болып табылады. Америка медициналық ассоциациясының журналы (JAMA) американдықтардың 59 пайызы 2011-2012 жылдары кем дегенде бір рецепт бойынша дәріні қолданғанын хабарлады. Сондықтан созылмалы күйді емдеу үшін ұзақ мерзімді препараттарды пайдаланбайтын болсаңыз да, мүмкіндігінше біраз уақыт рецепті қажет болады.

Адамдардың қабылдайтын рецепті қымбатқа түсіп жатыр, бұл жалпы инфляциядан (бұл жаңа құбылыс емес), 1990 жылғы «Денсаулық сақтау» мақаласында жазылған шығындар егде жастағы отбасыларға арналған ең жылдам өсіп келе жатқан денсаулық сақтаудың 70-ші және 80-ші жылдары).

JAMA хабарлауынша, 2013 жылы Құрама Штаттарда жан басына шаққандағы дәрі-дәрмек шығыны индустриалды дамыған басқа елдердің есесінен екі есе көп болды және «жалпы жеке денсаулық сақтау қызметтерінің» 17 пайызын құрады. 2015 жылғы Milliman Медициналық Индексіне сәйкес, 2014 жылдан 2015 жылға дейін рецепт бойынша шығындар 13,6 пайызға артты, бұл осы уақыт ішінде денсаулық сақтау шығындарының жалпы өсімінің негізгі факторы болып табылады.

• Сіздің кіріс салығыңыз бойынша медициналық шығындар ретінде не рұқсат етіледі?

• Мемлекеттік бағдарламалармен есірткіге қалай құтылуға болады

Әрине, дәрі-дәрмекке арналған дәрі-дәрмектерді төлеу медициналық сақтандырудың кешенді жоспарының маңызды бөлігі болып табылады. Бірақ дәрі-дәрмектерге арналған дәрі-дәрмек соңғы бірнеше онжылдықта елеулі түрде дамыды. Көптеген жеке медициналық сақтандыру полистерінде рекордтық қамту ұзаққа созылды, ал 2000-шы жылдардың басындағы жеке нарықта кейбір тасымалдаушылар рецепттерді мүлдем қамтымаған немесе тек жалпы дәрілермен қамтылған жоспарларға ауысты. 2013 жылдың басында, HealthPocket талдауына сәйкес, жеке нарықтағы жоспарлардың тек 82 пайызы рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді қамтыды және «шектеулі қамту» жоспарларына енгізілді.

Денсаулық сақтау реформасы және рецепт бойынша дәрі-дәрмектер

Қол жетімді қамқорлық туралы заң жазылған кезде, заң шығарушылар рецепт бойынша дәрі-дәрмекпен қамту барлық жоспарларға енгізілуі керек екенін біледі, себебі рецепт бойынша қамтудың жоқтығы қаржылық және медициналық жағымсыз әсер етуі мүмкін.

Осылайша, рецепт бойынша дәрі-дәрмектер АСА-ның денсаулық сақтаудың маңызды артықшылықтарының бірі болып табылады, яғни олар 2014 жылдан бастап барлық жаңа жеке және кіші топтық денсаулық сақтау жоспарларына қатысты. Үлкен топтық жоспарлар (көптеген штаттарда, яғни 51 қызметкер аздаған мемлекеттер , кем дегенде 101 қызметкер) АСА-ның алдын-алу шарасынан басқа денсаулық сақтаудың негізгі артықшылықтарын қамтуы талап етілмейді, бірақ үлкен топтық жоспарлардың басым көпшілігі ACA енгізілгенге дейін рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді қамтыды және мұны жалғастырды.

Дәрігерлік жәрдемақылардың сақтандыру туралы ережелері қалай жазылады?

Денсаулық сақтау жоспарларының рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді қаншалықты қамтуы тұрғысынан үлкен өзгеріс бар. Жоспардың жоспарларын пайдалана алатын негізінен үш жалпы пайда жобалары бар:

• Бірден бастайтын рецепттер үшін копиялар . Мысалы, жоспар 1/2 деңгейдегі / деңгейдегі 3/4 деңгейдегі дәрілер үшін $ 10 / $ 25 / $ 50/30% зарядтай алады, шегерілетін немесе басқа шығындарды бөлісе алмайды .

• Дәрігерлік деңгейден бөлек тағайындауға болатын рецепті, содан кейін дәрі-дәрмектің деңгейіне байланысты қолданылатын емделушілер. 2018 жылға ұсынылған Пайда мен төлем параметрлері бойынша ХСС 2018 жылға ұсынған стандартталған жоспарларға күміс жоспарларға арналған жеке медициналық және рецепт бойынша дәрілік заттардың есірткі құралдарын енгізуді атап өтті, бұл осы шығындардың осы деңгейлерінде QHP-тің ортақ құндылығын көрсетеді қамту. « Басқаша айтқанда, бұл жоспардың дизайны жеке нарықта сатылатын жоспарлар бойынша кеңінен таралған. HHS 2018 жылға ұсынған стандартталған жоспарлар үшін, күміс жоспарларына $ 3,500 мөлшерінде медициналық шегеруден басқа, рецепт бойынша 500 есірткі шегеріледі.
• Біртұтас медициналық / дәрігерлік рецепті, тек қана толық шегерілетіннен кейін ғана қолданылатын рецепт бойынша төленетін ақшалай қаражат немесе сақтандыру туралы келісім. HSA-ның біліктілік жоспарлары алдын-ала сақтандырудан бас тартудың артықшылықтарын қамтамасыз ете алмайды, сондықтан бұл жоспарлар тек бір жыл ішінде төлемді төлегеннен кейін ғана рецепттерді қамтиды.

Кейбір штаттар дәрі-дәрмекке қанша денсаулығы бар адамдарға дәрілік препараттар үшін ақы төлеуді талап ететініне шектеу қояды, сондықтан адамдарға өте арзан дәрі-дәрмектермен емдеуге болатын жағдайлар бар дәрілерді қолжетімді етуге тырысады.

Бірақ сіздің мемлекетіңіз болмаса да, сіз ай сайын қымбат тұратын препараттардың құнын төлейтін болсаңыз да, сіздің медициналық сақтандыруыңыздың жоспары сіздің шығындарыңыздың 100 пайызын төлейтінін біліңіз. - жыл бойы максималды қалта . Осы сәттен бастап сіздің дәрі-дәрмектеріңіз жылдың қалған бөлігінде толығымен жабылады.

Барлық формулярлар туралы

Формулярлық - Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз қамтылатын дәрілер тізімі. Формулярлық шеңберінде денсаулық сақтау жоспарлары есірткіні дәрілерге бөледі, әдетте 1-ші деңгейдегі ең арзан дәрілермен және жоспардың қалай құрастырылғанына байланысты 4, 5 немесе 6-деңгейдегі ең қымбат дәрілер.

Жоғары деңгейлі препараттар инъекциялық және биологиялық заттарды қоса алғанда, мамандандырылған препараттар болып табылады . Осы дәрі-дәрмектер үшін, тұтынушы әдетте есірткіге жұмсалатын шығындар мамандығы бойынша қақпақшаға ие болған жағдайларды қоспағанда, шығынның пайызын төлеуі тиіс (мысалы, co-insurance ).

• Generic Drugs: Walmart және басқа Big-Box дүкендерінде сақтай аламын ба?

• Медициналық сақтандыру: жалпы дәрі-дәрмектер сізге ақшаны рецепт бойынша үнемдеуге көмектеседі

HHS және мемлекеттік реттеуші белгілеген нұсқаулықтар шеңберінде денсаулық сақтандырушылар өздерінің формулярларын дамытады және оларды уақыт өте қажет етіп реттейді.

АСА шеңберінде жоспардың формуласы көпшілікті қамтуы керек

• АҚШ-тың әр фармакопеясы мен класындағы кемінде бір дәрілік зат бар
• әр санаттағы және сыныптағы есірткі саны мемлекеттің таңдаған эталондық жоспары сияқты
• Денсаулық сақтау жоспарларында формуляр жеткілікті түрде жан-жақты қамтамасыз етілуіне жауап беретін дәріхана мен терапевт (P & T) комитеті болуы керек.

Сондықтан, дәрі-дәрмектің әрбір жалпы санаты жабылғанымен, бұл белгілі бір дәрі-дәрмекті әрбір жоспармен, немесе тіпті осы аймақтағы кез-келген жоспармен қамтитынын білдірмейді. Апелляция процесі бар , бірақ егер сіз және сіздің дәрігеріңіз денсаулық сақтау жоспарының формулярында жоқ препаратты қолданудың маңызды екеніне сенімді болсаңыз.

Medicare және рецепт бойынша дәрі

Жеке медициналық сақтандыру жоспарларынан айырмашылығы, бастапқы Medicare (Medicare Parts A және B) рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді қамтымайды. 2003 жылы Конгресс HR1, Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act туралы 2003 жылғы заңға қол қойды. Заң Medicare бағдарламасының қатысушылары үшін рецепт бойынша дәрі-дәрмектердің құнын жабуға көмектесу үшін Medicare Part D жаңа бағдарлама құрды.

Медициналық рецепттерді қамту үшін Medicare оқырмандары жеке қамтуы керек. Medicare құқығына ие болғаннан кейін рецепт бойынша ақпарат алу үшін бірнеше жолдар бар:

• Түпнұсқа Medicare-мен бірге қолдануға болатын Medicare Part D рецепті бойынша Дәрілік жоспар
• Medicare Advantage жоспары, D бөлімі D рецепті бойынша дәрі-дәрмектерді қамтуы мүмкін (бұл Medicare Advantage жоспарлары MAPD деп аталады)
• Жұмыс берушіден немесе жұбайының жұмыс берушісінен қосымша қамту

Medicare D бөлімі D дәрумені бар, оның барысында бастапқыда дәрігерлердің дәрі-дәрмек шығындарының 100 пайызына жауапты болды. «Қол жетімді қамқорлық туралы» заңда «дөңес» тесіктерін жабу туралы ереже қамтылған; бұл үдеріс бірте-бірте жүзеге асырылып жатыр, ал 2020 жылға қарай саңылаулар жоғалады.

Медицина және рецепт бойынша дәрі

Әрбір мемлекетте Medicaid рецепт бойынша дәрілерді қамтиды. Егер сіз Medicaid-ге тіркелсеңіз (соның ішінде ACA-ның Medicaid-дің кеңеюі нәтижесінде жаңадан айналдырылған адамдар) сіздің рецепттеріңіз толығымен немесе қарапайым copaysмен қамтылады.

Дегенмен Medicaid және Medicare-ге қосарланған адамдар үшін Medicaid 2006 жылы Medicare Part D қолданылған кезде рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді тоқтатты. Қосарлы жәрдемдеуші бенефициарлар Medicare Part D (Medicaid емес) арқылы өз рецептерін алады, бірақ қосымша көмек бағдарламасы премиялар мен алдын-ала жоспарға арналған шығындарды көп бөледі.

Дәрі-дәрмекті жеңілдік жоспарлары және жалғыз жоспарлары

Егер сіз рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді қамтымайтын әже немесе үлкен жоспарды пайдалансаңыз немесе сақтандырудан бас тартсаңыз, нарықта дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етудің әртүрлі жоспарлары мен жеңілдік жоспарлары бар. Оларды сақтандыру компаниялары, дәріханалар, дәрі-дәрмектер өндірушілері немесе адвокаттық ұйымдар / AARP сияқты мүшелік ұйымдар ұсынуы мүмкін.

Егер сіз осы жоспарды қарастырып жатсаңыз, жақсы нəтижені мұқият оқып шығыңыз. Жеңілдік жоспары арқылы әдетте жоғары құнды дәрі-дәрмектерге айтарлықтай ақша төлейтін болатынын біліңіз, сондықтан егер маркетингтік материалдарда «60 пайызға дейін» деп айтатын болсақ, бұл сізге Сізге қажетті кез-келген препараттың құнын 60 пайызға төмендетеді.

Жеке дәрілердің жоспарлары АСА-дағы ең маңызды қамту ретінде саналмайды, сондықтан егер сізде сақтандырылмаса және рецепт бойынша сақтандыру немесе жеңілдік жоспары бар болса, сіз ACA-ның жеке мандатының жазасына арналған крючта боласыз. босатылмаған.

Қайдан ескерту

Рецептуралар қымбат және жеткілікті қамту қамтуы сіздің дәрі-дәрмектеріңізді өзіңіздің жоқсыздығымен айыруға мүмкіндік бере алады.

Егер сіз рецепттеріңізді төлеуге тырысып жатсаңыз, көмектесетін рецепт бойынша көмек бағдарламалары бар. Егер сіз өзіңіздің жеңілдіктеріңіз немесе қол жетімді опциялар туралы шатастырсаңыз, жұмыс берушінің HR тобына немесе әртүрлі жоспарларды салыстыруға көмектесетін брокерге немесе навигаторға хабарласыңыз. Пожалуйста, өзіңіздің ойыңызша, өзіңіздің ойыңызша түсінуіңіз керек; Сіздің қауымыңызда көмек бар.

> Көздер:

> Congress.gov. Medicare Prescription Drug, жақсарту және жаңғырту туралы 2003 жылғы заң. 108-ші конгресс (2003-2004).

> Денсаулық сақтау және адам қызметтері бөлімі, науқасты қорғау және қол жетімді қамқорлық туралы заң, ХСС 2018 жылға арналған жәрдемақы мен төлемдер туралы хабарлама . 9/6/2016.

Джирод, Кристофер С, Уэлц, Скотт А., Харт, Сьюзэн К., 2015 Миллиман Медициналық Индексі, 19 мамыр 2015 жыл.

> Кантор, Элизабет Д., MPH; Рем, Колин Д., PhD, MPH; Хаас, Дженнифер С., MD, MSc; Чан, Эндрю Т., MD, MPH; Джованнуччи, Эдвард Л., MD, ScD. 1999-2012 жж. АҚШ-та ересектер арасында рецепт бойынша есірткіні тұтыну үрдісі. Америка медициналық ассоциациясының журналы , 3 қараша, 314, № 17.

Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Аворн, Джерри МД; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Құрама Штаттардағы рецепт бойынша дәрі-дәрмектердің жоғары құны. Америка медициналық ассоциациясының журналы, 2016 ж. 23/30 тамыз, № 316, № 8.